Миодистрофия Дюшенна (другие названия: миопатия Дюшенна, миодистрофия Дюшена-Беккера, МДД/Б) — генетическое заболевание. Названа в честь французского врача-невролога Гийома Бенжамена Армана Дюшенна.
Это необратимое прогрессирующее нейромышечное заболевание.
Это необратимое прогрессирующее нейромышечное заболевание.
Миодистрофия Дюшенна — генетический убийца мальчиков № 1 в мире. МДД — «частое» редкое заболевание, с которым рождается 1 из 5000 мальчиков и 1 из 50 000 000 девочек. МДД — неизлечимое, прогрессирующее, фатальное нейромышечное заболевание, для которого характерно хроническое и необратимое разрушение мышечных клеток и возрастающая слабость мышц тела, что со временем приводит к глубокой инвалидизации ребенка (в 9−12 лет ребенку требуется инвалидное кресло, в 14−16 лет — респираторная поддержка).
Миодистрофия вызвана генетической мутацией, которая не позволяет организму вырабатывать дистрофин — белок, необходимый мышцам для правильной работы. Она происходит до рождения и в 70% случаев передается от матери к сыну, 30% составляют спонтанные мутации.
Терапия
В настоящее время зарегистрированной куративной терапии МДД не существует, симптоматическое лечение нацелено на продление периода амбулаторности и снижение рисков, связанных с длительным приемом кортикостероидов.
Первые признаки и симптомы Дюшенна часто проявляются в возрасте 2−3 лет. Дети с Дюшенном позднее начинают сидеть, стоять, ходить. Большинство из них не могут нормально бегать и прыгать из-за слабости мышц.
Первые признаки и симптомы Дюшенна часто проявляются в возрасте 2−3 лет. Дети с Дюшенном позднее начинают сидеть, стоять, ходить. Большинство из них не могут нормально бегать и прыгать из-за слабости мышц.
Природа заболевания
У МДД генетическая природа.
Генетическое изменение, вызывающее МДД, — мутация в гене дистрофина, — происходит до рождения и в 70% случаев передается от матери к сыну (МДД — Х-сцепленное заболевание), 30% составляют спонтанные мутации.
При МДД нарушается синтез белка дистрофина, необходимого мышцам для правильной работы.
Генетическое изменение, вызывающее МДД, — мутация в гене дистрофина, — происходит до рождения и в 70% случаев передается от матери к сыну (МДД — Х-сцепленное заболевание), 30% составляют спонтанные мутации.
При МДД нарушается синтез белка дистрофина, необходимого мышцам для правильной работы.
Дистрофин
Дистрофин отвечает за стабильность мембраны мышечной клетки: без дистрофина мышечные клетки повреждаются и ослабевают.
Из-за хронического необратимого разрушения мышечной ткани, дети с МДД/Б со временем утрачивают способность самостоятельно ходить. Смерть, как правило, наступает в результате сердечной или дыхательной недостаточности.
Из-за хронического необратимого разрушения мышечной ткани, дети с МДД/Б со временем утрачивают способность самостоятельно ходить. Смерть, как правило, наступает в результате сердечной или дыхательной недостаточности.
МДД – полиорганное заболевание. Под ударом: скелетная мускулатура, дыхательные мышцы, миокард, костная ткань и мозг. Помимо прогрессирования мышечной слабости, у пациентов с МДД со временем развивается сердечная и дыхательная недостаточность. Также у пациентов с МДД существует естественный дефицит витамина D, что, в сочетании с золотым стандартом терапии МДД – кортикостероидами – со временем приводит к развитию остеопороза.
МДД и мозг
Отсутствие дистрофина также меняет нейроразвитие ребенка и работу его мозга. МДД полиморбидно с целым рядом часто встречающихся нарушений и расстройств нейроразвития, интеллектуального развития, поведения и эмоциональной сферы:
- нарушения речевого развития (39%),
- дислексия (40%),
- интеллектуальные нарушения (22%),
- синдром дефицита внимания и гиперактивности (32%),
- тревожное расстройство (29%),
- депрессия (27%),
- расстройства аутистического спектра (по разным данным от 5 до 21%),
- оппозиционно-вызывающее расстройство (21%),
- обсессивно-компульсивное расстройство (15%).
Разница между МДД и МДБ
В отличие от мышечной дистрофии Дюшенна (МДД), при которой дистрофин отсутствует, при Мышечной дистрофии Беккера (МДБ) дистрофин присутствует, но в меньшем количестве, и он отличается от нормального белка, поэтому его «функции» изменены. МДБ вызывается мутациями в гене дистрофина, расположенном на Х-хромосоме. Они приводят как к уменьшению количества дистрофина в мышцах, так и к модификациям самого белка, таким образом, вызывая как количественные, так и качественные изменения в белке.
МДБ встречается в несколько раз реже, чем миодистрофия Дюшенна, мутации, как правило, без нарушения рамки считывания. Клиническая картина заболевания легче, чем МДД, симптомы мышечной дисфункции появляются позже, способность ходить сохраняется до взрослого возраста, иногда до конца жизни, продолжительность жизни чаще обычная. Гораздо чаще и раньше, чем при МДД, встречается патология сердца. Геннаая терапия, которая разработана для МДД и отсутствия белка дистрофина, не подходит пациентам с МДБ.
МДБ встречается в несколько раз реже, чем миодистрофия Дюшенна, мутации, как правило, без нарушения рамки считывания. Клиническая картина заболевания легче, чем МДД, симптомы мышечной дисфункции появляются позже, способность ходить сохраняется до взрослого возраста, иногда до конца жизни, продолжительность жизни чаще обычная. Гораздо чаще и раньше, чем при МДД, встречается патология сердца. Геннаая терапия, которая разработана для МДД и отсутствия белка дистрофина, не подходит пациентам с МДБ.
Существует девять ключевых симптомов миодистрофии Дюшенна:
1. Псевдогипертрофия икроножных мышц: икры ребенка крупнее, чем у других детей того же возраста или роста;
2. Частые падения «на ровном месте»
3. «Утиная» походка (вразвалочку)
4. Ходьба с выставленным вперед животом и прогибом в поясничном отделе (гиперлордоз)
5. Ходьба на цыпочках
6. Быстрая утомляемость и усталость
7. Неспособность бегать и прыгать (+ видна разница в движениях в среде сверстников и других детей в семье)
8. Трудности с подъемом по лестнице
9. Прием Говерса: поднимаясь с пола, буквально «идет» руками по ногам, помогая себе выпрямиться (прием Говерса). Прием Говерса указывает на слабость мышц таза и бедер, его легко увидеть на приеме.
2. Частые падения «на ровном месте»
3. «Утиная» походка (вразвалочку)
4. Ходьба с выставленным вперед животом и прогибом в поясничном отделе (гиперлордоз)
5. Ходьба на цыпочках
6. Быстрая утомляемость и усталость
7. Неспособность бегать и прыгать (+ видна разница в движениях в среде сверстников и других детей в семье)
8. Трудности с подъемом по лестнице
9. Прием Говерса: поднимаясь с пола, буквально «идет» руками по ногам, помогая себе выпрямиться (прием Говерса). Прием Говерса указывает на слабость мышц таза и бедер, его легко увидеть на приеме.
В возрасте 1-3 года на МДД могут указывать следующие неспецифические симптомы («красные флаги»):
- Задержка моторного развития (чуть позже начал держать голову, чуть позже сел, пополз, пошел, не может бегать и прыгать или бег напоминает спортивную ходьбу)
- Задержка речевого развития
- Частые падения навзничь (опрокинувшись на спину, вверх лицом), ребенок часто спотыкается и запинается, проблемы с равновесием
- Ребенок «не любит» гулять ногами, быстро устает и просится на ручки
- Особенности поведения и социального взаимодействия (как при РАС)
Симптомы МДД и прием Говерса
МДД/Б одинаково часто встречается во всех этносах, национальностях и странах.
Исходя из частоты встречаемости (1 на 3500−5000 новорожденных мальчиков) и численности населения, в России ориентировочно должно быть 3500−4500 мальчиков, подростков, молодых взрослых с МДД. По данным врачей и пациентских организаций диагностировано не более 2000 детей.
Это значит, что 2000-3000 детей живут недиагностированными, «невидимыми».
«Невидимки» скрываются за неверными диагнозами первичного медицинского звена.
«Невидимки» скрываются за неверными диагнозами первичного медицинского звена.
Диагностирование
Средний срок постановки диагноза в мире – 4,5 года. Лидерство у Италии – 3 года.
Средний срок постановки диагноза в России – 7 лет 8 месяцев.
Средний срок постановки диагноза в России – 7 лет 8 месяцев.
Это очень поздно по нескольким важным причинам:
- В этот момент уже можно мало что сделать, чтобы продлить способность ребенка самостоятельно ходить (для этого нужно начать прием кортикостероидов в 4−5 лет, но не позднее 6 лет: тогда ребенок будет ходить на 3 года дольше, чем при естественном течении заболевания);
- За это время в семье может родиться еще один (или более) мальчик с МДД;
- Ребенку не будет оказываться надлежащий уход (физическая терапия, контроль уровня витамина D и реабилитация);
- Родители будут годами считать мальчика ленивым и неуспешным, усиленно «воспитывать» или даже «тренировать» его, и они никогда себе этого не простят.
Распространённость и диагностика
У миодистрофии Дюшенна (в отличие, например, от СМА первого типа) – стертый дебют. Симптомы заболевания у малышей могут быть крайне вкрадчивыми и «мягкими»: чуть позже пополз, пошел, заговорил, немного неуклюж, «ленится» ходить и просится на ручки, позже учится прыгать, медленно бегает, ходит вразвалочку… До 4-5 лет серьезных двигательных проблем у мальчиков, как правило, нет, а педиатры не видят оснований заподозрить МДД.
Такое сочетание неизбежно приводит к самым разнообразным неверным диагнозам.
- Гастроэнтерология
Абсолютный чемпион среди неверных диагнозов — это «гепатиты неясной этиологии». Но причем здесь гепатит? Все просто и сложно одновременно. Иногда в попытке выяснить, что не так с ребенком, или при рутинном обследовании, врачи назначают анализ крови на АЛТ, АСТ, ЛДГ (трансаминазы печени). Трансаминазы у мальчиков с Дюшенном повышены в разы из-за разрушения мышечных клеток, но не все врачи знают об этой связи. Видя результаты анализов, они предполагают у ребенка гепатит, который не подтверждается.
Семья продолжает поиски ответа до тех пор, пока кто-то из врачей не назначит анализ на КФК (креатинфосфокиназа — основной биохимический маркер миодистрофии Дюшенна).
Семья продолжает поиски ответа до тех пор, пока кто-то из врачей не назначит анализ на КФК (креатинфосфокиназа — основной биохимический маркер миодистрофии Дюшенна).
- Неврология
Второе место по праву занимает ПП ЦНС (перинатальное поражение центральной нервной системы). ПП ЦНС — это повреждение мозга до, во время или в течение месяца после родов, которое может привести к стойким неврологическим последствиям в более старшем возрасте (например, к задержке речевого или моторного развития, нарушению мышечного тонуса — что мы и наблюдаем у мальчиков с МДД/Б).
Ребенку с ПП ЦНС назначают курсы массажа, электрофорез, лечебную физкультуру и ноотропы. Некоторые назначения могут навредить мальчику и усугубить течение миодистрофии Дюшенна.
Ребенку с ПП ЦНС назначают курсы массажа, электрофорез, лечебную физкультуру и ноотропы. Некоторые назначения могут навредить мальчику и усугубить течение миодистрофии Дюшенна.
- Психиатрия
Третье место в списке неверных диагнозов — расстройства аутистического спектра. Статистически распространенность РАС у мальчиков с МДД в 10 раз выше, чем в среднем по популяции, потому что белок дистрофин важен не только для мышц, но и для мозга. Когда врачи видят у мальчика симптомы аутизма, все особенности движений и поведения по умолчанию списываются на РАС.
Семья и ребенок живут с этим диагнозом до тех пор, пока не произойдет так называемый «срыв компенсации» (стремительное ухудшение двигательных функций) — тогда родители начинают бить тревогу и у мальчика есть шанс быть «увиденным» в районе 9 — 12- лет.
Семья и ребенок живут с этим диагнозом до тех пор, пока не произойдет так называемый «срыв компенсации» (стремительное ухудшение двигательных функций) — тогда родители начинают бить тревогу и у мальчика есть шанс быть «увиденным» в районе 9 — 12- лет.
- Ортопедия
В каждом 10-м случае ребенку ошибочно ставится диагноз «плоскостопие», от которого его «лечат» годами.
Видя специфическую походку и утомляемость, ортопеды предполагают плоскостопие, выписывают ортопедическую обувь (массивную и неудобную, которая не помогает, а мешает движениям и без того не слишком сильного и устойчивого ребенка), стельки, массажи…
Видя специфическую походку и утомляемость, ортопеды предполагают плоскостопие, выписывают ортопедическую обувь (массивную и неудобную, которая не помогает, а мешает движениям и без того не слишком сильного и устойчивого ребенка), стельки, массажи…
- Наконец, иногда «диагноз» ставится не ребенку, а его маме:
«Вы просто тревожная мамочка».
Хотя в европейских рекомендациях для педиатров прямо говорится о том, что психоэмоциональное состояние мамы является важным критерием в сборе анамнеза ребенка, а ее интуиция и подозрения заслуживают серьезного отношения.
Что же происходит? Мама видит, что ее ребенок часто падает на ровном месте, с трудом поднимается по лестнице, не может бегать и прыгать, быстро устает, никак не заговорит. Но специалисты убеждают ее в том, что проблемы нет, «все дети разные» и «он же мальчик, он имеет право».
Хотя в европейских рекомендациях для педиатров прямо говорится о том, что психоэмоциональное состояние мамы является важным критерием в сборе анамнеза ребенка, а ее интуиция и подозрения заслуживают серьезного отношения.
Что же происходит? Мама видит, что ее ребенок часто падает на ровном месте, с трудом поднимается по лестнице, не может бегать и прыгать, быстро устает, никак не заговорит. Но специалисты убеждают ее в том, что проблемы нет, «все дети разные» и «он же мальчик, он имеет право».
Завеса неверных диагнозов
Что делать, если КФК свыше 2000?
Если в результате лабораторных проб выявлен уровень КФК более 2000 — врач должен позвонить на горячую линию МГНЦ и договориться о необходимости сдачи генетического теста.
Получить всю информацию о диагностике МДД/Б, а также получить бланки информированного согласия и направления для анализа вы можете, позвонив по номеру бесплатной Горячей линии 8 (800) 100-17-60.
Горячая Линия предназначена исключительно для медицинских работников.
Горячая Линия предназначена исключительно для медицинских работников.
Сегодня есть стандарты надлежащего ухода и лекарственные препараты, позволяющие существенно улучшить качество жизни пациента и продлить его активные годы.
Семьи нуждаются в обучении основам ухода за мальчиками с МДД/Б и в поддержке общества, врачей и государства. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем скорее эта поддержка будет оказана, тем больше шансов у родителей сохранить семью, реализоваться и сделать так, чтобы детство у наших космических мальчиков было счастливым и спокойным.
Семьи нуждаются в обучении основам ухода за мальчиками с МДД/Б и в поддержке общества, врачей и государства. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем скорее эта поддержка будет оказана, тем больше шансов у родителей сохранить семью, реализоваться и сделать так, чтобы детство у наших космических мальчиков было счастливым и спокойным.
Если вашему ребенку или маленькому пациенту поставили диагноз недавно, мы рекомендуем вам пройти онлайн-школу для родителей вновь диагностированных пациентов с миодистрофией Дюшенна.
О важности витамина D3
Накоплено достаточное количество клинических и экспериментальных доказательств того, что поддержание оптимального уровня витамина D при МДД на протяжении всего заболевания существенно влияет на его течение и качество жизни больных.
О стероидах
При своевременно начатой базовой стероидной терапии можно существенно увеличить продолжительность и качество жизни пациентов с МДД. «Золотым» стандартом такой медикаментозной стероидной помощи являются глюкокортикостероиды (преднизолон и дефлазакорт).
Статьи по теме