Руководство для семей

Оглавление

1. ВВЕДЕНИЕ

Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД или миодистрофия Дюшенна) – это сложный для понимания и ведения диагноз. В этот мир никто не приходит добровольно. Ассоциация Мышечной Дистрофии (MDA), Родительский проект мышечной дистрофии (Parent Project Muscular Dystrophy, PPMD), Ассоциация по изучению методов лечения нейромышечной патологии (TREAT-NMD) и Всемирная организация по мышечной дистрофии Дюшенна (UPPMD) понимают душевную боль и тревогу, которую испытывают родители, столкнувшиеся с диагнозом, и как они нуждаются в поддержке. Очень важно, чтобы вы и ваш ребенок получали лучшее лечение, поддержку и информацию о заболевании из первоисточников. Именно по этой причине мы разработали Руководство для семьи по ведению МДД 2018 года.

Мышечная дистрофия Дюшенна относится к классу мышечных заболеваний под общим названием «дистрофинопатии». Дистрофинопатии развиваются на фоне нехватки мышечного белка дистрофина и могут иметь как тяжелые фенотипические признаки (видимые симптомы), как при мышечной дистрофии Дюшенна, так и менее выраженные, но всё же изменчивые фенотипические проявления, как при мышечной дистрофии Беккера. Для простоты в Руководстве речь будет идти преимущественно о мышечной дистрофии Дюшенна, далее МДД.

Руководство предназначено для людей с диагнозом МДД и родителей во время постановки диагноза и ранней стадии развития болезни. В соответствии с назначением документа, обращение «вы» относится к человеку, которому поставлен диагноз.

ПРЕДПОСЫЛКИ К ФОРМИРОВАНИЮ ПРИНЦИПОВ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ

Центр контроля и профилактики заболеваний США (CDC) по уходу за пациентами с МДД это руководство тепло называет «особенности ухода». Исходная и обновленная версия «Особенностей ухода» основаны на масштабном исследовании, проведенном 84 экспертами различных медицинских специальностей по диагностированию и ведению пациентов с МДД со всего мира. Они независимо «оценили» применяемые методики ухода при МДД как «необходимые», «целесообразные» (соответствующие) или «неподходящие» (несоответствующие) для применения на различных этапах болезни. В целом, они изучили более 70 000 отдельных случаев. Это позволило написать руководство, которое большинство специалистов квалифицировало как наилучшее для осуществления ухода за пациентами с МДД. Обновленное руководство было составлено таким же образом.

Руководство для семьи по МДД 2018 года объединяет в себе результаты последних медицинских исследований по уходу за пациентами. Как начальная, так и обновленная версия руководства была разработана при поддержке Центров контроля и профилактики заболеваний США (CDC) в сотрудничестве с инициативными группами и Ассоциацией по изучению методов лечения нейромышечной патологии (TREAT-NMD). Основной документ опубликован в журнале Lancet Neurology и доступен для ознакомления на сайтах PPMD, MDA, UPPMD, TREAT-NMD и CDC. Благодаря усилиям TREAT-NMD и UPPMD, на сайте TREAT-NMD доступны переводы документа на многие языки.

По каждой узкой специальности подготовлена отдельная статья для более глубокого понимания специфики этой области при лечении. Эти статьи опубликованы в 2018 году в журнале Pediatrics, том Pediatric Supplement, официальном журнале Американской академии педиатрии, и доступны на указанных ниже веб-сайтах.

«Это руководство по «медицинским» аспектам мышечной дистрофии Дюшенна, но всегда следует помнить, что проблема не исчерпывается медицинскими вопросами. Идея состоит в том, что при сведении к минимуму медицинских проблем, ваш ребенок сможет продолжать свою жизнь, и вы сможете продолжать оставаться семьёй. Стоит помнить, что большинство детей с мышечной дистрофией Дюшенна – счастливые ребята, и большинство семей справляются с ситуацией, преодолев первоначальный шок от поставленного диагноза.»
Элизабет Врум, Всемирная Организация Дюшенна (UPPMD)

Ссылки к основному документу:

Дружественные веб-сайты
www.mda.org
www.ParentProjectMD.org
www.treat-nmd.eu
www.WorldDuchenne.org

ОПУБЛИКОВАННЫЕ «ОСОБЕННОСТИ УХОДА»

• Диагностика и ведение мышечной дистрофии Дюшенна, обновленная версия, часть 1: Постановка диагноза, нейромышечная, реабилитационная, эндокринная и желудочно-кишечная терапии, питание.
• Диагностика и ведение мышечной дистрофии Дюшенна, обновленная версия, часть 2: Дыхательная, сердечная и ортопедическая терапии, здоровье костей.
• Диагностика и ведение мышечной дистрофии Дюшенна, обновленная версия, часть 3: Первичная медицинская помощь, неотложная помощь, психосоциальная терапия, виды ухода в зависимости от этапа жизни.

ССЫЛКИ

CDC:
www.cdc.gov/ncbddd/musculardystrophy/care-considerations.html

Родительский проект мышечной дистрофии:
www.parentprojectmd.org/careguidelines

MDA:
www.mda.org

Всемирная организация по мышечной дистрофии Дюшенна:
https://worldduchenne.org/

TREAT-NMD:
www.treat-nmd.org/dmd-care

2. КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ РУКОВОДСТВОМ

МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ЭТОТ ДОКУМЕНТ ДВУМЯ СПОСОБАМИ:

1. Обратиться к определенной стадии заболевания;
2. Сосредоточить внимание на области терапии.

Следующий раздел, включая Таблицу 1, отражает поэтапное течение заболевания. Руководство даёт обзор существующих терапевтических подходов. Если вы хотите глубже ознакомиться с вопросами ведения заболевания, имеющими для вас значение сейчас, просто найдите их в содержании.

ФОРМИРОВАНИЕ ГРУППЫ ПО УХОДУ

Ведение МДД требует многопрофильного подхода и всестороннего наблюдения врачей. Специалист по нервно-мышечным заболеваниям (например, педиатр-невролог) будет ведущим врачом в группе, на которого ложится ответственность по ведению пациента.

По мере взросления, эта функция может перейти к неврологу, работающему со взрослыми пациентами, и он продолжит возглавлять группу по ведению МДД. Ключевым членом группы является клиницист, который обеспечивает общение и обмен информацией по лечению между членами группы, а также между вами и группой, или между нервно-мышечной командой и вашим основным медицинским учреждением (педиатр, семейный доктор и т.д.). Если группа специалистов не включает координатора, узнайте, кому следует звонить в случае возникновения вопросов и неотложных ситуаций.

Это руководство позволит вам эффективно участвовать в процессе получения всесторонней медицинской помощи. Ваш ведущий специалист по нервно-мышечным заболеваниям должен учитывать все потенциальные проблемы МДД и должен быть осведомлен о необходимых вмешательствах, которые являются основой для надлежащего ухода, с возможностью привлечения врачей узких специальностей. По мере вашего взросления, необходимость вмешательств, так же как и необходимость участия того или иного специалиста, может меняться. В Руководстве показана связь между этапами жизни и областью терапии МДД (Рисунок 1). Не все вышеуказанные врачи будут необходимы на той или иной стадии, но важно убедиться, что все они являются доступными и что ваш координатор сотрудничает со специалистами во всех областях.

В центре группы по уходу находитесь ВЫ – важно, чтобы вы и ваша семья принимали активное участие в работе специалистов, которые координируют ваше лечение (Рисунок 1).

1. ДИАГНОЗ (младенчество / детство)

У большинства детей с МДД диагноз не выявляется на предсимптоматической стадии, кроме ситуаций, когда похожие состояния были в семейном анамнезе, или по какой-либо причине проводились исследования крови. Такие симптомы, как задержка моторного (поздно начал ползать / ходить) и речевого развития присутствуют, но не являются ярко выраженными, поэтому часто не интерпретируются как патология.

Родители часто первыми замечают отклонения в развитии ребенка, начинают задавать вопросы и настаивать на проведении дальнейших исследований. Американская академия педиатрии разработала инструмент, который помогает родителям оценить развитие их ребенка, увидеть возможные задержки развития и обратиться к лечащему врачу для решения проблемы. Этот инструмент можно найти по ссылке:
www.motordelay.aap.org

При постановке диагноза очень важна психосоциальная и эмоциональная поддержка. Принять его невероятно сложно. Появляется так много вопросов без ответов, и семьи часто чувствуют себя одинокими и ошеломленными, не зная, к кому обратиться. Основной лечащий врач и специалисты по нервно-мышечным заболеваниям станут первыми, кто поможет и укажет путь к надлежащему лечению и инициативным группам, которые, в свою очередь, предоставят материалы, информацию и поддержку.

В США родительский проект PPMD создал страницу с источниками, которые помогут родителям преодолеть первые 3 месяца после постановки диагноза:
www.ParentProjectMD.org/Diagnosis

В Великобритании организация Duchenne UK разработала руководство для семей, впервые столкнувшихся с диагнозом:
https://www.duchenneuk.org/Pages/FAQs/Category/what-to-do-when

Организация по мышечной дистрофии Великобритании (MDUK) предлагает целый каталог ресурсов:
https://www.musculardystrophyuk.org/about-muscle-wasting-conditions/duchenne-musculardystrophy/duchenne-resources/

PPMD и MDA предлагают рекомендации по общению с детьми и близкими родственниками о диагнозе. Связь с местными инициативными группами позволит вам получить доступ к ещё бóльшим ресурсам.

2. РАННЯЯ СТАДИЯ ПРИ СОХРАНЕНИИ СПОСОБНОСТИ ХОДИТЬ (детство)

На ранней стадии у детей наблюдаются классические симптомы МДД, некоторые из которых могут быть слабовыраженными:

• Трудности с поднятием головы.
• Отсутствие самостоятельной ходьбы к 15 месяцам.
• Сложности при ходьбе, беге, подъеме по лестнице.
• Частые падения и спотыкания.
• Затруднения при прыжках.
• Задержка речевого развития (по сравнению со сверстниками).
• Необходимость помощи при вставании с пола (симптом Говерса, см. рисунок 2).
• Увеличение икроножных мышц (псевдогипертрофия).
• Широко расставленные ноги при ходьбе.
• Ходьба на носочках с переваливанием.
• Выпяченная грудь («седловидная» или выгнутая спина).
• Повышенный уровень креатинкиназы (КК) в крови (более 200 Ед/л требует дополнительных анализов).
• Повышение печеночных ферментов (АЛТ/АСТ), что также требует исключения МДД.

ДИАГНОСТИКА МЫШЕЧНОЙ ДИСТРОФИИ ДЮШЕННА

Первым этапом диагностики является анализ крови на уровень КК. У пациентов с МДД этот показатель превышает норму в 10–100 раз. При выявлении отклонений проводят генетическое тестирование для поиска мутаций в гене дистрофина. На этом этапе crucial участие генетиков, которые интерпретируют результаты и обсуждают их влияние на пациента и семью. Диагноз часто подтверждается на амбулаторной стадии.

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ, ОБУЧЕНИЕ И ПОВЕДЕНИЕ

Пациенты с МДД часто сталкиваются с трудностями в обучении и проблемами поведения, связанными с недостатком дистрофина в мозге и физическими ограничениями. Стероидная терапия (назначаемая на ранних стадиях) может усугублять эмоциональную нестабильность, вызывая:

• Перепады настроения.
• Сложности с самоконтролем.
• Нарушения концентрации внимания.

При задержках развития или обучении необходима консультация нейропсихолога или дефектолога для разработки индивидуальной программы. Раннее вмешательство психологов и социальных работников помогает решать поведенческие проблемы. Оценка речевых навыков также важна для своевременного начала терапии. Поддержка семьи и доступ к ресурсам (через врачей или организации) — ключевые элементы успешной адаптации (Раздел 14).

ФИЗИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Введение физической терапии (Раздел 10) на ранней стадии позволяет постепенно внедрять комплексы упражнений и растяжек для поддержания гибкости мышц и предотвращения скованности суставов. Физические терапевты и реабилитологи могут рекомендовать упражнения для выполнения во время школьных перемен, а также разработать адаптивную программу, чтобы ребенок мог безопасно участвовать в школьной жизни. Основное внимание уделяется растяжкам и сохранению объёма движений. На этой стадии может быть показано ношение туторов (ортезов или AFO) на голеностопный сустав для профилактики ограничения подвижности. Программа домашних растяжек, составленная специалистом, должна стать частью ежедневной рутины.

СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ

Необходимость начала приема кортикостероидов («стероидов») обсуждается сразу после постановки диагноза (Раздел 6). При подготовке к терапии важно:

• Обсудить ожидаемую пользу и риски.
• Убедиться в наличии всех профилактических прививок.
• Проконсультироваться с диетологом для минимизации побочных эффектов (набор веса, хрупкость костей).

ЗДОРОВЬЕ КОСТЕЙ И СТЕРОИДЫ

Прием стероидов повышает риск хрупкости костей и влияет на уровень гормонов (гормон роста, тестостерон) (Раздел 7). Для профилактики рекомендуется:

• Диета, богатая кальцием и витамином D (Разделы 8, 13).
• Регулярные замеры роста, веса и длины конечностей (при невозможности стоять — ульнарная/большеберцовая длина).
• Исследование плотности костей (ДРА) перед началом терапии.

Консультации диетолога и фиксация антропометрических данных проводятся при каждом визите к специалисту.

СЕРДЦЕ И ДЫХАТЕЛЬНЫЕ МЫШЦЫ

На данной стадии значительные проблемы с сердцем и дыханием редки, но наблюдение начинается сразу после диагноза:

• Функциональные тесты легких помогают ребенку адаптироваться к процедурам.
• Ежегодные кардиологические обследования до 10 лет:

  • ЭКГ
  • МРТ сердца
  • Эхокардиография

• После 10 лет — чаще при необходимости (Раздел 12).

Важно: Ребенок должен быть привит от пневмококковой инфекции и гриппа (Раздел 11).

3. ПОЗДНЯЯ АМБУЛАТОРНАЯ СТАДИЯ (старший детский / подростковый /  юношеский возраст/ способность ходить сохранена)

На этой стадии ходьба и другие виды двигательной активности (подъем по лестнице, вставание с пола) становятся значительно сложнее.

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ, ОБУЧЕНИЕ И ПОВЕДЕНИЕ

Требуется продолжительная оценка возможных задержек в обучении или специфических нарушений. Психологи и нейропсихологи помогают подобрать подходящие методы терапии для улучшения обучаемости и контроля поведения. Работа со специалистами также направлена на психологическую адаптацию к потере мышечной силы (Раздел 14).

На этом этапе важно планировать будущее:

• Согласовать с учебным заведением условия обучения с учетом изменений здоровья.
• При необходимости провести консультацию с нейропсихологом для выявления когнитивных нарушений и разработки домашних занятий.

Поддержка семьи:

• Уход требует значительных усилий — важно находить время для отдыха и общения.
• Можно привлекать нянь, социальные службы или доверенных родственников.

ФИЗИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Основные задачи:

• Поддержание объема движений и мышечной силы для сохранения самостоятельности.
• Использование ортопедических изделий при неэффективности стандартной терапии.

Физический терапевт помогает:

• Подобрать режим тренировок и оборудование (например, вертикализатор или кресло-коляску).
• Обеспечить правильную посадку в коляске для комфорта и профилактики деформаций.
• Составить ежедневную программу растяжек для домашнего выполнения.

СТЕРОИДЫ

Регулярный контроль терапии включает:

• Соблюдение режима приема и дозировки.
• Профилактику побочных эффектов.
• Обследование мышечной силы и функций дважды в год.
• Мониторинг веса (коррекция при отклонениях) (Раздел 13).

СОСТОЯНИЕ КОСТЕЙ И ГОРМОНЫ

Прием стероидов повышает риск переломов из-за снижения мобильности. Мониторинг:

• Анализ крови на 25-гидроксивитамин D.
• ДРА или рентгенография позвоночника для оценки плотности костей.
• Регулярная оценка питания (достаток кальция и витамина D).
• Контроль роста, длины конечностей и веса (Раздел 7).

СЕРДЦЕ И ДЫХАТЕЛЬНЫЕ МЫШЦЫ

Рекомендуемые обследования:

• Сердце:

  • ЭКГ.
  • МРТ сердца.
  • Эхокардиография.
  • Проводятся ежегодно (после 10 лет — чаще при необходимости).

• Дыхательные мышцы:

  • Функциональные тесты легких.
  • При изменениях — коррекция терапии кардиологом.

4. РАННЯЯ СТАДИЯ ПОТЕРИ СПОСОБНОСТИ ХОДИТЬ (старший детский/подростковый/юношеский возраст)

На этой стадии появляется усталость после продолжительной ходьбы. В этот период стоит рассмотреть использование кресла-коляски (с электроприводом или без) для сохранения мобильности (Раздел 10).

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ, ОБУЧЕНИЕ И ПОВЕДЕНИЕ

Планирование перехода во взрослую жизнь следует начинать с 13-14 лет. В этом процессе участвуют группа по уходу, педиатры, социальные работники и школьные педагоги. Важно обсуждать образовательные и профессиональные перспективы, условия проживания и организацию медицинской помощи. Сохранение социальной активности и самостоятельности играет ключевую роль. Регулярный скрининг на тревожность и депрессию должен проводиться при каждом визите к врачу, с назначением соответствующего лечения при необходимости.

ФИЗИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Помимо домашних растяжек, особое внимание следует уделять подвижности суставов верхних конечностей (плечи, локти, запястья, пальцы) и сохранению навыка стояния (с опорой при необходимости). Контроль состояния позвоночника крайне важен, так как сколиоз может развиваться быстро (в течение нескольких месяцев) после потери способности ходить (Раздел 9). Для коррекции положения стопы используются ортопедические приспособления или, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство.

СТЕРОИДЫ

Стероидная терапия остается важной частью лечения (Раздел 6). Необходим регулярный контроль режима приема, дозировки и побочных эффектов.

СОСТОЯНИЕ КОСТЕЙ И ГОРМОНЫ

Требуется постоянное наблюдение за состоянием костной системы (профилактика компрессионных переломов) и половым созреванием (контроль с 9 лет). При низком уровне тестостерона рассматривается заместительная терапия. Альтернативные методы измерения роста (по длине костей) становятся особенно актуальными при невозможности стоять (Раздел 7).

СЕРДЦЕ И ДЫХАТЕЛЬНЫЕ МЫШЦЫ

Рекомендуемые обследования:

• Сердце: ЭКГ, МРТ, эхокардиография (не реже 1 раза в год).
• Легкие: функциональные тесты каждые 6 месяцев.

При ухудшении показателей легких рассматривается неинвазивная вентиляция (Раздел 11).

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ

Паллиативная помощь направлена на улучшение качества жизни, контроль боли и соответствие лечения жизненным целям. Важно заранее определить:

• Предпочтения по медицинским вмешательствам.
• Доверенное лицо для принятия решений.

Документы должны быть оформлены и доступны в экстренных случаях. Паллиативная помощь актуальна на всех стадиях заболевания.

5. ПОЗДНЯЯ СТАДИЯ, ОТСУТСТВИЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ХОДЬБЫ (юношеский/взрослый возраст)

На этой стадии происходит значительное ослабление мышц спины и верхних конечностей, что затрудняет поддержание осанки и выполнение повседневных функций. Состояние требует комплексного подхода к уходу и поддержанию качества жизни.

ФИЗИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Физический терапевт поможет подобрать оптимальные силовые упражнения и растяжки, а также необходимое оборудование для поддержания самостоятельности. Эрготерапевты окажут помощь в адаптации повседневных действий: приема пищи, гигиенических процедур и перемещения. Особое внимание уделяется безопасным реабилитационным технологиям, позволяющим сохранить независимость в быту.

СТЕРОИДЫ

Продолжение стероидной терапии остается важным аспектом лечения. Необходим регулярный контроль режима приема, дозировки, а также мониторинг питания, веса и полового созревания. Пожизненный прием стероидов рекомендуется для поддержания функций дыхательных мышц и верхних конечностей (Раздел 6).

СОСТОЯНИЕ КОСТЕЙ И ГОРМОНЫ

Требуется постоянное наблюдение за состоянием костей (профилактика болей и переломов) и уровнем гормонов (Раздел 8). Особое внимание уделяется своевременному выявлению и решению проблем, которые могут вызывать болевые ощущения.

СЕРДЦЕ И ДЫХАТЕЛЬНЫЕ МЫШЦЫ

Рекомендуемый план обследований:

• Функциональные исследования сердца:

  • ЭКГ
  • МРТ сердца
  • Эхокардиография
  • Проводятся не реже раза в год

• Дыхательная система:

  • Функциональные тесты легких каждые 6 месяцев
  • При ухудшении показателей — рассмотрение неинвазивной вентиляции

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ

Паллиативная помощь играет ключевую роль в поддержании качества жизни. Она включает:

• Контроль болевых ощущений
• Помощь в психологической адаптации
• Планирование медицинских вмешательств
  Важно заранее определить:
• Предпочтения по экстренной помощи
• Доверенное лицо для принятия решений
• Границы допустимых медицинских вмешательств

ВЗРОСЛАЯ ЖИЗНЬ С ДИАГНОЗОМ МДД

Переход во взрослую жизнь требует тщательного планирования, которое следует начинать в 13-14 лет. Основное внимание уделяется медицинскому сопровождению, образовательным и профессиональным целям, условиям проживания и финансовому планированию.

Медицинский уход переходит к специалистам по взрослым пациентам (если текущий врач не работает со всеми возрастными группами). Финансовые аспекты включают учет повышенных расходов на лечение и использование доступных льгот и социальной помощи. Специалисты нервно-мышечной команды помогут сориентироваться в доступных ресурсах и связаться с профильными организациями.

Социальная адаптация предполагает поиск новых способов общения по мере изменения состояния и поддержку местных инициативных групп. Регулярная оценка психологического состояния (тревожность, депрессия) проводится при каждом визите к специалисту, с назначением соответствующего лечения при необходимости.

Процесс перехода требует совместных усилий пациента, семьи, образовательных учреждений и медицинской команды. Подробная информация о планировании перехода во взрослую жизнь представлена в Разделе 17.

3. УХОД ПРИ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА

Диагноз — это медицинское определение причины расстройства здоровья. При подозрении на мышечную дистрофию Дюшенна (МДД) важно как можно скорее установить точный диагноз. Основной лечащий врач (терапевт, педиатр или семейный врач) обычно становится первым специалистом, к которому обращаются при задержках развития ребенка.

Ключевые действия на этом этапе:

• Консультация со специалистом по нервно-мышечным заболеваниям для интерпретации лабораторных и генетических тестов (Раздел 4).
• Сбор информации о МДД и доступных методах лечения.
• Поддержка семьи через контакт с пациентскими организациями (например, Treat-NMD).

Ресурсы для диагностики в Великобритании

• Инструмент для оценки моторных функций от Американской академии педиатрии (AAP):
  www.HealthyChildren.org/MotorDelay.
• Список медицинских центров:

  • Организация по мышечной дистрофии Великобритании (MDUK).
  • TREAT-NMD.
  • Всемирная организация по МДД (UPPMD).

В КАКИХ СЛУЧАЯХ ПОДОЗРЕВАТЬ МДД (ТАБЛИЦА 1)

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО НАБЛЮДАЕМЫЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ ПРИ МДД (РИС. 3. )

РОЛЬ ОСНОВНОГО ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА В ГРУППЕ ПО УХОДУ

После подтверждения диагноза специалистом по нервно-мышечным заболеваниям информация о МДД передается основному лечащему врачу (терапевту, педиатру или семейному врачу). Постоянное взаимодействие с ним обеспечивает поддержку и стабильность.

Обязанности основного врача включают:

• Оказание первичной помощи при острых и хронических состояниях.
• Организацию ухода в соответствии с возрастом и стадией болезни.
• Направление к узким специалистам (неврологу, кардиологу и др.).
• Ежегодные проверки:

  • Слуха и зрения.
  • Психоэмоционального состояния (тревога, депрессия, злоупотребление ПАВ).
  • Факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (гипертензия, гиперхолестеринемия).

• Контроль вакцинации, включая ежегодную прививку от гриппа (инъекция предпочтительнее назальных капель).

4. ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЧИНОЙ МЫШЕЧНОЙ ДИСТРОФИИ ДЮШЕННА?

МДД — генетическое заболевание, вызванное мутацией гена, кодирующего белок дистрофин. Этот белок выполняет роль «амортизатора», защищая мышцы от повреждений при сокращении. Без дистрофина мембраны мышечных клеток разрушаются, в клетки проникает кальций, что приводит к их гибели и замещению рубцовой тканью.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз МДД подтверждается генетическим тестированием. При отрицательном результате или спорных случаях проводят биопсию мышцы.

1. ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ТЕСТ
Генетический анализ необходим в любом случае и должен быть предложен каждому пациенту. Разные типы генетических исследований способны дать специфическую, детальную информацию об изменении последовательности ДНК, известной как генетическая мутация. Подтверждение диагноза на основании генетических данных очень важно и может помочь определить соответствие критериям для участия в клинических испытаниях, направленных на коррекцию определенных мутаций. При установлении генетической мутации, матерям пациентов также следует пройти генетическое исследование, чтобы определить, являются ли они носителями. Это также касается и других членов семьи женского пола (сестры, дочери, тети, двоюродные сестры). Владение данной информацией позволит семье оценить риск рождения других детей с мышечной дистрофией Дюшенна и принять решения относительно дородового диагноза. После постановки диагноза семье предлагают пройти генетическую консультацию (Рамка 2).

ТИПЫ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

• MLPA-анализ: выявляет делеции/дупликации в гене дистрофина (диагностирует 70% случаев).
• Секвенирование генома: обнаруживает точечные мутации (нонсенс, миссенс) и небольшие вставки (25-30% случаев).

2. БИОПСИЯ МЫШЦЫ
При повышенном уровне КК и наличии других симптомов МДД, но при отсутствии выявленных генетических мутаций, проводят биопсию мышцы. Биопсию мышц проводят
путем хирургического взятия небольшого образца мышц для анализа. При мышечной
дистрофии Дюшенна организм не производит белок дистрофин, или производит его
в недостаточном количестве. Биопсия мышцы позволит установить количество дистрофина в мышечных клетках (см. Рамка 1).

БОЛЬШИНСТВО БОЛЬНЫХ МДД НЕ НУЖДАЮТСЯ В ПРОВЕДЕНИИ БИОПСИИ МЫШЦЫ

Биопсия мышцы обычно включает в себя два анализа: иммуногистохимический и вестерн-блоттинг. Данные анализы определяют наличие или отсутствие дистрофина в мышцах. При иммуногистохимическом исследовании кусочек мышцы помещают на пластину, добавляют краситель и сквозь микроскоп ищут признаки присутствия дистрофина. Вестерн-блоттинг выявляет химические следы присутствия дистрофина.

3. ДРУГИЕ МЕТОДЫ
В прошлом, для выявления нервно-мышечных нарушений проводились такие исследования, как электромиография (ЭМГ) и исследование проводимости нервов. Эксперты сходятся во мнении, что ЭМГ и исследование проводимости нервов НЕ пригодны для постановки диагноза МДД.

ПОЧЕМУ НЕОБХОДИМО ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

ГЕНЕТИЧЕСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ И ВЫЯВЛЕНИЕ НОСИТЕЛЕЙ

Иногда генетическая мутация, вызывающая мышечную дистрофию Дюшенна, возникает спонтанно. Тогда говорят о «спонтанной мутации». При этом отсутствуют случаи заболевания в семейном анамнезе. У тридцати процентов больных детей заболевание получено не от члена семьи, а в результате спонтанной мутации гена, кодирующего белок дистрофин.

Если у матери в ДНК имеется мутация, которую она передает своему ребенку, её называют «носителем». Носитель с 50% вероятностью для каждой беременности передает ребенку генетическую мутацию. Мальчики, получившие мутировавший ген, заболеют МДД, девочки сами станут носителями. Если у матери обнаружена мутация, она сможет принимать взвешенные решения по поводу будущих беременностей, а её родственницы (сестры, тети и дочери) смогут также пройти обследование.

Биопсию мышц проводят путем хирургического взятия небольшого образца мышц для анализа. Анализа, который смог бы определить, будут ли у женщины-носителя проявляться симптомы, не существует.

Даже если женщина не является носителем, существует риск, что у её будущих детей снова может проявиться мышечная дистрофия Дюшенна. Генетическая мутация может возникать в яичниках или в яйцеклетках. Это называется мозаицизм клеток зародышевой линии («гонадный мозаицизм»). Анализа крови на мозаицизм клеток зародышевой линии не существует.

Женщины-носители имеют повышенный риск развития нарушений функций сердца или скелетных мышц. Они должны наблюдаться у кардиолога и проходить исследования (ЭКГ, МРТ сердца или эхокардиография) каждые 3-5 лет, если анализы в норме (чаще, если рекомендовано кардиологом). Важно понимать, являетесь ли вы носителем, чтобы правильно и своевременно получить консультацию врача и лечение.

Более подробную информацию можно получить у генетика.

УЧАСТИЕ В КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ:

На сегодняшний день в мире проводятся ряд клинических исследований, направленных на коррекцию определенных генетических мутаций, вызывающих МДД. Необходимо пройти генетический анализ, чтобы понять, подходите ли вы для участия в таких исследованиях. Зарегистрируйтесь в государственном реестре пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна, чтобы центры клинических исследований смогли вас найти – список можно найти по ссылке: http://www.treat-nmd.eu/resources/patientregistries/list/DMD-BMD/.

Если ранее проведенный генетический анализ не соответствует актуальным принятым стандартам, необходимо пройти повторное исследование. Обсудите это со специалистом по нервно-мышечным заболеваниям и/или генетическим консультантом. В реестре пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна также указывают конкретную генетическую мутацию. Вы можете узнать о видах анализов и их эффективности из основного документа.

Взрослые пациенты, не проходившие генетический анализ, или проходившие его в прошлом, должны повторить генетическое исследование с применением современных методов (уточните у генетического консультанта, нужно ли проводить повторный анализ), чтобы быть рассмотренным для участия в клиническом исследовании.

5. НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ АСПЕКТЫ

При мышечной дистрофии Дюшенна скелетные мышцы становятся все более слабыми ввиду отсутствия дистрофина. Следует регулярно посещать специалиста по нервно-мышечным заболеваниям, знакомого с ведением заболевания. У врача должно быть понимание того, как будет прогрессировать болезнь и как он поможет вашей семье подготовиться к следующему этапу. Специалист по нервно-мышечным заболеваниям должен отслеживать изменения в работе мышц, чтобы своевременно назначить терапию.

НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ ОЦЕНКА

Рекомендуется посещать специалиста по нервно-мышечным заболеваниям каждые 6 месяцев, а психолога и/или эрготерапевта – каждые 4 месяца. Это важно для принятия решений о внедрении новых видов терапии или коррекции текущих методов лечения, а также для прогнозирования и предупреждения осложнений насколько это возможно.

Тесты, используемые для оценки прогрессирования заболевания, могут варьироваться в разных клиниках. Очень важно проводить их регулярно и одними и теми же методами, чтобы отслеживать изменения. Регулярные тесты должны включать оценку прогрессирования заболевания и принятие решения о необходимости вмешательства.

В Великобритании тест на оценку прогрессирования заболевания носит название Норд Стар Ассессмент: https://www.musculardystrophyuk.org/information-for-professionals/healthprofessionals/community-physiotherapy-working-group/muscular-dystrophy-uks-north-star-network/.

Обследование проходит по следующим критериям:

• Сила: Определяется изменение силы, производимой конкретной скелетной мышцей.
• Объем подвижности сустава: Проводится для выявления контрактур или ограниченной подвижности суставов с последующей рекомендацией растяжек и/или хирургических вмешательств.
• Тесты на время: Во многих лечебных учреждениях контролируют время выполнения рутинных действий, таких как подъем с пола, прохождение определенной дистанции или подъем на несколько ступенек. Это предоставляет важную информацию об изменении мышечной функциональности и действенности вмешательств.
• Шкала оценки двигательных функций: Существуют различные типы шкал оценки, но ваше медицинское учреждение всегда должно применять одну и ту же для достоверности измерений. Различные шкалы могут понадобиться на различных этапах.
• Динамическое наблюдение повседневной активности: Ваш клиницист оценит, нужна ли дополнительная помощь, чтобы помочь сохранить вашу самостоятельность/способность к самообслуживанию.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

В настоящее время проводятся многочисленные исследования по поиску новых видов терапии МДД. Обновленные рекомендации по уходу включают в себя только те виды терапии, для которых существуют достаточные доказательства эффективности. По мере того, как будет появляться новая терапия, рекомендации будут меняться и обновляться.

Хотя в будущем и ожидается появление более широкого спектра возможных терапевтических решений, в настоящее время они ограничены. Множество экспертов сходятся во мнении в отношении того, что на сегодняшний день стероиды являются единственным рекомендованным и эффективным лечением нарушений функций скелетных мышц при МДД. Стероидная терапия в подробностях описана в Разделе 6. Методы лечения других специфических симптомов заболевания, таких как проблемы с сердцем, обсуждаются ниже в Разделе 12.

6. СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ

Глюкокортикостероиды, или стероиды, применяются по всему миру для лечения различных заболеваний. Несомненно, что стероиды приносят пользу многим больным мышечной дистрофией Дюшенна, и эта польза должна быть соизмерима с мерами по предотвращению побочных эффектов стероидов. Приём стероидов очень важен при МДД и потому обсуждается до проявления признаков мышечной слабости.

ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Стероиды замедляют ослабление мышечной силы и ухудшение двигательных функций, характерных для МДД. Глюкокортикостероиды отличаются от анаболических стероидов, которыми иногда злоупотребляют спортсмены, желающие стать сильнее. Целью стероидной терапии при МДД является поддержание мышечной силы и функций, что позволит дольше ходить самостоятельно, сохранять функциональность верхних конечностей и дыхательных мышц, а также избежать операции по коррекции сколиоза (искривления позвоночника).

Лечение стероидами следует обсудить уже при постановке диагноза. Оптимальным временем начала терапии считается стадия самостоятельной ходьбы, пока не произошел значительный спад физической силы (см. Рисунок 4).

До начала стероидной терапии рекомендуется завершить плановую вакцинацию, в том числе должен быть установлен иммунитет к ветряной оспе. Национальный календарь профилактических прививок в России можно найти по сылке:  https://base.garant.ru/70647158/53f89421bbdaf741eb2d1ecc4ddb4c33/. Получите рекомендации по вакцинации у вашего специалиста по нервно-мышечным заболеваниям.

Рекомендации по вакцинации центра контроля и профилактики заболеваний США (CDC) можно найти по ссылке: www.ParentProjectMD.org/Vaccinations.

Рекомендации для Великобритании и Ирландии:

https://www.nhs.uk/conditions/vaccinations/childhood-vaccines-timeline/.

https://www.hse.ie/eng/health/immunisation/.

Предупреждение и профилактика побочных эффектов должна осуществляться заблаговременно на основании прогноза (см. Таблица 1).

СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕРОИДОВ

Специалисты по нервно-мышечным заболеваниям назначают разные схемы приема стероидов. В данном разделе описываются методы эффективного и безопасного применения стероидов, основанные на регулярной оценке функций препаратов и побочных эффектов (см. Рисунок 4).

Преднизолон и дефлазакорт (торговое наименование в США – «Эмфлаза») – два основных типа стероидов, используемых при мышечной дистрофии Дюшенна. Они имеют схожий механизм действия. Долгосрочные исследования этих препаратов помогут понять относительную пользу каждого.

Выбор в пользу какого-либо стероида будет зависеть от ваших предпочтений, предпочтений врача, доступности препарата в вашей стране, его стоимости и от предполагаемых побочных эффектов. Преимуществом преднизолона является его низкая цена. Дефлазакорт предполагает меньший риск набора лишнего веса и проблем с поведением, однако высок риск задержки роста и развития катаракты.

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ (ТАБЛИЦА 2)

Очень важен внимательный контроль побочных эффектов, связанных с приемом стероидов. Хотя на данный момент стероидная терапия является центральным звеном медикаментозной терапии МДД, не стоит воспринимать её как должное, а проводить только под наблюдением квалифицированного врача.

К факторам, определяющим необходимость коррекции дозировки стероидов, относятся: реакция организма на лечение, вес, рост, половая зрелость, здоровье костей, поведение, катаракта, а также наличие и подконтрольность побочных эффектов.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Надпочечные железы вырабатывают гормон кортизол, который помогает организму справляться со стрессом (например, при серьезном заболевании или травме). При ежедневном приеме стероидов надпочечные железы прекращают выработку кортизола (это называется «недостаточность коры надпочечников»). При прекращении приема стероидов телу понадобится несколько недель или месяцев, чтобы вновь начать вырабатывать кортизол. В отсутствии кортизола ваше тело не способно справляться со стрессом, что может привести к таким жизнеугрожающим состояниям, как острая недостаточность коры надпочечников. По этой причине нельзя резко прекращать прием стероидов (или без помощи врача) или пропускать прием более чем на 24 часа.

Когда организм испытывает дополнительный стресс (высокая температура, операция, перелом), ему может потребоваться дополнительная (стрессовая) доза стероидов. Информацию по дозировке в случае чрезвычайных ситуаций и по распознанию/лечению/предотвращению острой недостаточности коры надпочечников можно найти в протоколе приема стероидов имени Пи-Джей Николоффа, доступном на сайте www.parentprojectmd.org/pj.